L’anemia è definita dalla caduta del tasso di emoglobina (Hb) nel sangue.Dunque per trattare le anemie , in un prossimo articolo, è necessario introdurre l’interessantissimo ma complicato capitolo sull’Emoglobina.
L’emoglobina (Hb) è una cromoproteina avente peso molecolare pari a 64.500 circa. La sua complessa molecola è formata da quattro subunità che, unite per mezzo di legami deboli, conferiscono al complesso una forma approssimativamente globulare. Ognuna delle quattro subunità contiene un gruppo detto “”eme””, derivato porfirinico, che contiene a sua volta l’atomo di ferro che conferisce alla proteina le sue specifiche proprietà di trasportatore dell’ossigeno. La parte proteica dell’emoglobina, che si ottiene estraendo i quattro gruppi eme, è indicata come globina. I quattro atomi di ferro dell’emoglobina, passando alternativamente da uno stato ossidato ad uno stato ridotto, legano e cedono molecole di ossigeno e ne permettono il trasporto in misura assai più efficiente rispetto alla semplice soluzione fisica del gas nel plasma sanguigno. Le subunità globiniche contenute nella molecola di emoglobina sono uguali a due a due. Nell’emoglobina adulta normale (HbA) le subunità sono indicate come alfa, contenente 141 aminoacidi, e beta, composta da 146 aminoacidi. In un adulto sano circa il 98 0ell’emoglobina è costituito da HbA. La restante frazione è costituita da una proteina lievemente diversa, detta HbA2; In quest’ultima al posto delle catene beta sono presenti delle catene delta, nelle quali si trovano dieci aminoacidi diversi. E’ uno dei tipi possibili di emoglobina, la proteina del sangue, incaricata del trasporto dell’ossigeno dai polmoni alle cellule periferiche dell’organismo. L’emoglobina fetale (HbF) è predominante nella vita fetale e nella prima infanzia.L ’emoglobina fetale (HbF), costituita da due catene alfa e da due catene gamma. Nei bambini e negli adulti se ne trovano solo tracce, rispetto all’emoglobina totale Il dosaggio negli adulti è eseguito per confermare la diagnosi in caso di certe forme di microcitemia (presenza nel sangue di microciti, ovvero di globuli rossi con dimensioni inferiori alla norma).
L’emoglobina è sintetizzata da cellule precursori dei globuli rossi, in particolare la sintesi delle catene globiniche avviene all’interno dei ribosomi, la sintesi dell’eme nei mitocondri. L’emoglobina svolge nell’organismo funzioni vitali, la più importante delle quali consiste nel trasporto dell’ossigeno dai polmoni ai tessuti periferici. A livello polmonare, l’emoglobina contenuta nel sangue venoso si lega all’ossigeno in virtù della differente pressione parziale di ossigeno tra l’interno e l’esterno degli alveoli polmonari. L’assunzione di ossigeno da parte dell’emoglobina avviene con caratteristiche particolari. Per valori di pressione parziale superiori agli 80 mmHg (i valori normali si aggirano attorno ai 100 mmHg), l’emoglobina lega tutto l’ossigeno di cui è capace, risultando quindi completamente saturata: ogni grammo di emoglobina può legare 1,34 volumi di ossigeno; in condizioni normali, 100 ml di sangue arterioso contengono circa 20 volumi di ossigeno, cioè in media 15 g di emoglobina. La temperatura, il pH, la concentrazione di un prodotto intermedio della via glicolitica (il difosfoglicerato) modificano l’affinità dell’emoglobina nei riguardi dell’ossigeno, e di conseguenza ne variano la quantità ceduta ai tessuti periferici. Alla periferia l’ossigeno viene ceduto ai tessuti e trasferito all’interno delle cellule, dove viene utilizzato nei processi metabolici (respirazione cellulare). Di conseguenza, ogni condizione che determini una riduzione della quantità di emoglobina presente nel sangue (per esempio, anemia), oppure un blocco funzionale dell’emoglobina (avvelenamento da ossido di carbonio, formazione di metaemoglobina), si accompagna a una riduzione della quota di ossigeno trasportata, e quindi disponibile per i tessuti periferici. Dal punto di vista fisiologico l’emoglobina interviene nella regolazione del pH del sangue. In un soggetto adulto vengono prodotti giornalmente circa 7 g di emoglobina, e altrettanti ne vengono distrutti. L’emoglobina viene distaccata dai globuli rossi e scissa nei suoi costituenti fondamentali: globina, eme, ferro. In particolare, la degradazione dell’eme porta alla formazione di bilirubina, metabolizzata a livello epatico e poi escreta nella bile.Il suo innalzamento è la causa di “ittero” nei neonati. La concentrazione di emoglobina risulta diminuita in tutte le forme di anemia e nelle malattie sistemiche, particolarmente nell’insufficienza renale cronica (in questo caso specifico la carenza di emoglobina è dovuta alla ridotta produzione, da parte dei reni insufficienti, di eritropoietina, un ormone in grado di stimolare l’eritropoiesi); mentre risulta maggiore, per meccanismo compensatorio (poliglobulia), in tutte le forme gravi di insufficienza respiratoria cronica, e per fenomeno di acclimatazione nei soggetti che vivono in alta quota.
Nell’adulto l’anemia è definita dalla caduta del tasso di emoglobina (Hb) nel sangue. Per l’uomo si definisce anemia una situazione di Hb <13 g/dl, per la donna Hb <12 g/dl. Per i bambini può considerarsi normale il valore minimo di 10 g/dl. I valori normali di emoglobina ed il numero dei globuli rossi variano a seconda dell’età del bambino, essendo molto alti alla nascita, per poi calare progressivamente nei primi anni di vita ed in seguito risalire ai valori propri dell’età adulta.
Nella definizione di anemia si possono usare anche altri due parametri, quali l’ematocrito (M Hc<40%; F Hc<37%), in tal caso si parla di oligocitemia o il numero di globuli rossi.
L’anemia è caratterizzata da una diminuzione dei globuli rossi e, conseguentemente di emoglobina.
La classificazione più comune si distingue in forma:
° morfologica, in base al Volume Eritrocitario (macro-normo- microcitiche );
° funzionale , in base alla Patogenesi (da ridotta produzione, da aumentata distruzione);
°mormo-funzionale, (microcitiche ipocromiche, macrocitiche , normocitiche normocromiche).
Le patologie corrispondenti sono classificabili in base al meccanismo che genera l’anemia: così nelle anemia da ridotta produzione di eritrociti troviamo una a. microcitica ipocromica come la carenza di ferro ,le anemie megaloblastiche da carenza di Vitamina B12 o di folati , l’aplasia midollare con un possibile difetto intrinseco della cellula staminale emopoietica di varia etiologia, le forme talassemiche , anemie emolitiche congenite classificate anche come anemie da aumentata distruzione di globuli rossi. In quest’ultima categoria troviamo tutte le sferocitosi, le emoglobinopatie, le alterazioni enzimatiche, presenti ad esempio, nel deficit di glucosio 6 fosfato deidrogenasi. Anche i danni meccanici legati alla maggior distruzione degli eritrociti da parte della milza, da farmaci, da autoanticorpi, da agenti chimici e fisici. In ultimo dobbiamo ricordare le anemie da predita di plasma e sangue , e dunque di globuli rossi, in conseguenza di emorragie acute o forme croniche.
Il sintomo più evidente dell’anemia è il pallore rilevabile a carico della cute e delle mucose visibili, la più accessibile delle quali è quella palpebrale; sono comuni inoltre stanchezza, astenia, ed in alcuni casi irritabilità. L’anemia viene valutata sia dai segni clinici ma anche considerando il numero dei globuli rossi (ridotto),e la concentrazione dell’emoglobina (Hb), Se diminuiscono i globuli rossi, quindi diminuisce anche l’Hb e il trasporto di ossigeno alle cellule. Di conseguenza una condizione di anemia comporta, come suddetto, oltre al pallore e all’affaticamento muscolare, tachicardia (aumento dei battiti cardiaci), fino a gravi scompensi del cuore e del sistema nervoso.
Tutte queste anomalie di numero e forma dei globuli rossi sono messe in evidenza da un semplice esame del sangue, l’emocromo (la grandezza del globulo rosso viene definito MCV=volume corpuscolare medio), dallo striscio periferico che permette, strisciando una goccia di sangue su di un vetrino, una valutazione della quantità e della forma direttamente al microscopio ottico. Per definire la diagnosi si valuta anche il conteggio dei reticolociti (che rappresentano i globuli rossi giovani), che permette di distinguere le forme di anemia dovute a mancata produzione midollare (reticolociti ridotti) dalle forme con eccessiva distruzione di globuli rossi (reticolociti aumentati); il test di Coombs che rivela la presenza di anticorpi che distruggono i globuli rossi, positivo nelle anemie immuni; la bilirubina (quella dell’ittero!!) che è aumentata nelle anemie emolitiche, cioè caratterizzate dalla distruzione nel sangue dei globuli rossi; l’esame del midollo e la biopsia ossea necessario nelle anemie da ridotta produzione midollare e l’estensione delle indagini ai familiari nelle anemie ereditarie.
Per la terapia, nelle forme da carenza di ferro il più delle volte basta somministrare il ferro superando il problema che ha determinato la carenza .Nelle perdite acute di sangue (in seguito a grave emorragia) o distruzione si rende necessaria la trasfusione. Oggi la trasfusione di sangue intero non trova indicazione, salvo rare eccezioni (ad esempio nel neonato per l’exanguino-trasfusione). Si preferisce infondere globuli rossi concentrati, generalmente quando il tasso di Hb scende al di sotto di 8 grammi (ma nelle perdite croniche, cioè che avvengono lentamente, si può attendere fino a valori molto più bassi). La splenectomia (asportazione della milza) e il trapianto di midollo osseo possono guarire le forme ereditarie più gravi (omozigote).