Le infezioni delle vie urinarie (IVU) rappresentano le infezioni più frequenti in età pediatrica dopo quelle delle vie aeree.
La loro incidenza nei bambini che si presentano al Pronto Soccorso con febbre superiore a 38,3°C è 7,5%. Il rischio di IVU sotto gli 11 anni di età è maggiore nelle femmine rispetto ai maschi: 3% contro 1,1%.
Nei neonati è il contrario: 7% nei maschi e il 2,8% nelle femmine. Questa differenza è dovuta a:maggiore facilità di infezione nella femmina per la vicinanza del retto all’uretra, maggiore frequenza di malformazioni delle vie urinarie nel neonato maschio.
Altri fattori predisponenti in questo gruppo di età comprendono i cateteri vescicali, la stipsi, la malattia di Hirschsprung, e le malformazioni delle vie urinarie (p. es., ostruzioni, vescica neurologica e duplicazioni ureterali). Altri fattori di rischio sono deficit di IgA, diabete, traumi e, negli adolescenti, i rapporti sessuali. Il 5-15% dei bambini in età scolare con IVU presenta malformazioni delle vie urinarie che richiederanno l’intervento chirurgico; il 30-40% presenta un reflusso vescicoureterale che richiederà una profilassi antibiotica. L’incidenza del reflusso varia in modo inversamente proporzionale all ‘età in cui si è verificato il primo episodio di IVU.
Le infezioni urinarie sono frequentemente dovute a batteri. Molto più rare sono le forme virali.
I sintomi variano a seconda dell’età.
Per un neonato e lattante si possono riscontrare:
- febbre oltre 38.5°C;
- arresto della crescita e scarso appetito;
- vomito;
- diarrea;
- colorito grigiastro o giallastro;
- irritabilità o intensa;
- costante sonnolenza.
Per un bambino i sintomi possono essere:
- dolore o bruciore a urinare;
- frequente stimolo a urinare con scarsa quantità di urina;
- perdita involontaria e incosciente di urina durante il sonno (enuresi).
Si dividono in :
Batteriuria asintomatica
È una condizione benigna, caratterizzata dalla presenza di batteri a bassa virulenza e dalla assenza di sintomi. Si ritrova in caso di esami delle urine o urinocolture occasionali.
Non richiede trattamento, fatta eccezione per i soggetti immunodepressi (portatori di trapianto renale, diabetici, etc.).
Infezione urinaria bassa sintomatica o cistite acuta
Può essere favorita da fattori locali (infezioni vaginali e del prepuzio, fimosi, sinechie delle piccole labbra etc).
La febbre è poco frequente e generalmente inferiore a 38°C, mentre prevalgono i disturbi minzionali. Nel lattante la sintomatologia è in genere aspecifica. A volte, può essere presente sangue nelle urine (macroematuria) alla fine della minzione, anche con coaguli.
Gli indici di flogosi (infiammazione) (VES e PCR) sono, di solito, normali o solo lievemente alterati. All’ecografia è a volte rilevabile un aumento di spessore della parete vescicale. È più frequente nelle femmine in età prescolare.
Infezioni urinarie basse ricorrenti
Sono più frequenti nelle femmine in età scolare e sono spesso associate a disfunzioni vescicali e dello sfintere uretrale esterno.
Nel 30 – 40% dei casi si associano a reflusso vescico-ureterale, di solito di grado lieve. È frequente la concomitanza con vulvo-vaginiti, sinechie delle piccole labbra, fimosi, ossiuriasi e stipsi. Si avvalgono, oltre che di un trattamento specifico antibatterico, della rieducazione minzionale e di farmaci regolatori della muscolatura vescicale.
Infezione urinaria alta o pielonefrite acuta (PNA)
Caratterizzata generalmente da febbre elevata, spesso con brivido, e talvolta dolore lombare o addominale, è spesso associata ad una malformazione delle vie urinarie (nel 40% dei casi a reflusso vescico-ureterale) e/o a disfunzioni vescico-sfinteriali.
La diagnosi, spesso difficile e sostanzialmente clinica, deve essere tempestiva per evitare il danno parenchimale iniziando il trattamento subito dopo l’esecuzione dell’urinocoltura.
Diagnosi
La diagnosi di certezza si fonda sulla dimostrazione della positività dell’urinocoltura.
La diagnosi richiede la dimostrazione mediante coltura di una batteriuria significativa in un campione di urine raccolto in modo appropriato. Se il campione di urine è ottenuto mediante puntura sovrapubica della vescica, la presenza di qualsiasi batterio gram – è significativa, come lo sono più di 1000 stafilococchi coagulasi-negativi/ml di urina. Nel campione prelevato mediante cateterizzazione >103colonie/ml sono solitamente significative. Campioni urinari prelevati in modo asettico durante la fase intermedia della minzione sono significativi nei soggetti di sesso maschile se la conta delle colonie è > 104; nei soggetti di sesso femminile se la conta delle colonie è > 105. I campioni conservati sono inattendibili e non devono essere impiegati per diagnosticare le IVU.
Tutti i bambini con sospetta IVU devono anche essere attentamente visitati per evidenziare eventuali masse addominali, aumento di volume dei reni, anomalie uretrali, dolorabilità dell’angolo costo-vertebrale o segni di malformazioni del tratto lombo-sacrale della colonna. Una ridotta intensità del mitto urinario può essere il solo sintomo di ostruzione o di vescica neurogena. Devono essere sempre annotati PA, peso, altezza. Devono essere controllati l’Htc, l’azotemia e la creatininemia.
Esame microscopico delle urine: l’esame microscopico delle urine è utile ma non decisivo. La piuria (> 5 GB/campo a forte ingrandimento in un campione di urine centrifugate) solitamente indica IVU ma è assente nel 60% delle IVU confermate dalla coltura. La colorazione di Gram delle urine può essere una procedura sensibile per l’identificazione di una IVU. La presenza di un batterio/10 campi con obiettivo a immersione a olio (1000 ×) in un campione di urine non centrifugate, o > 10 GB/ml in un campione di urine centrifugate, è correlabile con la presenza di più di 105 batteri/ml di urine alla coltura.
Metodi di identificazione chimica: test chimici per rilevare la presenza di batteri (p. es., il test ai nitriti e alla esterasi leucocitaria) sono utili solamente per lo screening, ma un test ai nitriti positivo su un campione di urine appena emesse è fortemente indicativo di IVU.
Urinocoltura: le urine devono essere poste in coltura il più presto possibile o conservate a 4°C (40°F) se si prevede un ritardo > 10-20 min. La migliore coltura delle urine è in piastre di agar-sangue con incubazione a 37°C (98,6°F) per 24-48 h. Le urine sono strisciate sulla piastra mediante apposite anse quantitative batteriologiche. Quando le urine sono prelevate tramite puntura sovrapubica o cateterizzazione, se ne devono porre in coltura rispettivamente 0,001 ml e 0,1 ml. Dei campioni ottenuti in modo asettico a metà della minzione, sono sufficienti per la coltura 0,001 ml. Nei laboratori le colture si effettuano di solito su piastre di agar-sangue ma sono sensibili anche particolari kit (p. es., strisce reattive preparate su vetro o su carta che s ‘immergono nelle urine). A volte, può esservi una IVU nonostante una conta colonie bassa; ciò può verificarsi quando è già stata eseguita una terapia antibiotica, o in presenza di urine molto diluite (peso specifico < 1,003), o per ostruzione al flusso di urine grossolanamente infette. La ripetizione della coltura aumenta il valore diagnostico di un risultato positivo.
L’urinocoltura in associazione con l’esame completo delle urine va sempre effettuata prima d’iniziare la terapia antibiotica, poiché anche un’unica dose di antibiotico può rendere sterili le urine.
L’ecografia renale è un esame che viene generalmente effettuato dopo ogni infezione urinaria, in particolare nelle infezioni alte e nel bambino più piccolo.
La cistografia è invece riservata alle infezioni urinarie alte, per escludere la presenza di un reflusso vescico-ureterale.
Successivamente, in caso di infezioni alte, può essere eseguita una scintigrafia renale statica (DMSA) che è in grado di valutare gli eventuali esiti a distanza.
Terapia delle IVU
Infezione delle Basse vie urinarie (Infezione urinaria bassa sintomatica o cistite acuta).
Consiste, generalmente, in un breve ciclo (3 – 5 giorni) di terapia antibatterica per via orale. La durata ottimale del trattamento non è stata ancora ben definita, anche se un ciclo breve assicura una riduzione di costi, effetti collaterali, alterazioni della flora batterica intestinale e rischio di antibiotico-resistenza.
Infezione delle alte vie urinarie (Infezione urinaria alta o pielonefrite acuta (PNA).
Il trattamento della PNA va iniziato precocemente poiché, se tempestivo (entro 48 – 72 ore dall’esordio dell’infezione), può prevenire danni al rene.
La terapia va iniziata subito dopo aver raccolta l’urina per l’urinocoltura, infatti, iniziare la terapia antibiotica prima di aver raccolto l’urina, impedisce, nella maggior parte dei casi, di identificare il germe responsabile dell’infezione e, più in generale, di confermare il sospetto diagnostico.
Il trattamento, ospedaliero o domiciliare, dipende dall’età del bambino e dalle sue condizioni generali. Il ricovero è consigliabile per i bambini più piccoli, in presenza di segni sistemici di infezione (febbre elevata, vomito persistente, segni di disidratazione etc).
In questi pazienti è indispensabile un antibiotico per via endovenosa o intramuscolare e l’applicazione di una fleboclisi.
La terapia, da protrarsi per almeno 10 giorni, va seguita da una profilassi antibatterica nei pazienti di età inferiore a 5 anni, a maggior rischio di danno parenchimale.
Dal 2011 l’AAP (American Accademy of Pediatrics ) ha pubblicato su Pediatrics le nuove linee guida per la gestione del bambino con infezione delle vie urinarie (IVU) di età compresa tra i 2 e i 24 mesi:
http://pediatrics.aappublications.org/content/128/3/595.long .
I punti di maggiore rilievo delle nuove LG sono i seguenti:
– La profilassi antibiotica non risulta essere efficace, come dimostrato in almeno 6 RCT (di cui 2 prodotti da gruppi italiani), nel prevenire nuovi episodi di IVU, sia nei bambini che non hanno un reflusso vescico ureterale (RVU) sia in quelli con RVU di I-IV grado e pertanto non è raccomandata
– la terapia antibiotica per via orale è ugualmente efficace rispetto a quella per via parenterale, con una durata del trattamento che varia dai 7 ai 14 giorni
– l’uso tempestivo dell’antibiotico in corso di IVU è auspicabile in quanto in grado di ridurre il danno renale
– dopo il primo di IVU è raccomandata l’esecuzione dell’ecografia renale e vescicale con l’obiettivo di documentare una eventuale malformazione delle vie urinarie
– La cistoureterografia (CUG) è indicata solo in presenza, all’esame ecografico, di idronefrosi, presenza di scar renale, o altre evidenze di un RVU di alto grado o di una uropatia ostruttiva.
– La CUG è raccomandata anche in presenza di recidive di IVU febbrili.